Clublid-formulier

Inschrijvingsformulier

Alle velden zijn verplicht in te vullen !

Formulieren die doorgestuurd worden waarvan gegevens ontbreken of niet correct zijn ingevuld, zullen worden geweigerd!
Indien U geen Duo wenst op te geven, vult U in de desbetreffende vakjes "geen" in zonder de aanhalingstekens!
De gegevens welke U aan FJRijders verstrekt zijn bestemd voor intern gebruik door middel van elektronische gegevensverwerking en onderworpen aan de modaliteiten van de Wet ter Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer van 8/12/92. De wet voorziet tevens het toegangsrecht tot deze gegevens en de verbetering ervan.

Rijderspaspoort FJR-rijder
Nickname: (Gebruikersnaam op het Forum)
Voornaam:
Naam:
Straat:
Nr:
Postcode:
Gemeente:
Beroep:  (Bediende-Arbeider-Ambtenaar-Zelfstandige-Vrij Beroep-Specificatie mag altijd)
Tel/Gsm:
E-mail:
Geboortedatum:  (dd-mm-jjjj)
Jaren Rijervaring:
Gemiddeld Km/Jaar:
 
Rijderspaspoort DUO-rijder
Nickname Duo:
Voornaam Duo:
Naam Duo:
Beroep:  (Bediende-Arbeider-Ambtenaar-Zelfstandige-Vrij Beroep-Specificatie mag altijd)
Tel/Gsm:
E-mail:
Geboortedatum:  (dd-mm-jjjj)
Jaren Rijervaring:  (Indien eigen motor)
Gemiddeld Km/Jaar:  (Indien eigen motor)
 
De FJR Motor
Merk:
Type:  
Bouwjaar:  
Km-Stand:  
Nummerplaat:

De Motor van de DUO (Indien van toepassing)
Merk & Type:
Bouwjaar:  
Km-Stand:  
Nummerplaat:  

Lidgeld
Lidgeld Betaald:  

Betaling van het lidgeld (€ 20,00 of € 30,00) via overschrijving op het FJRijders-rekeningnummer: 734-0194589-16 met vermelding van je "Nickname - betaling Lidmaatschap FJRijders 2012"

De deelnemers aan FJR ritten of enige andere evenementen, die uitgaan van/of ingericht zijn door www.FJRijders.net , rijden/handelen op eigen risico.
Het bestuur, de bestuursleden, de organisatoren, de voorrijders en eventuele wegkapiteins kunnen niet verantwoordelijk gesteld worden bij enig ongeval of andere eventuele opgelopen schade of lichamelijk letsel tijdens FJRijders ritten of andere evenementen ingericht door de club.

De deelnemers aan onze ritten/evenementen nemen kennis van deze maatregel bij het invullen van dit formulier.
Deze maatregel is van toepassing gedurende het lopende jaar 2012.
De deelnemers aan onze ritten/evenementen zijn zelf verantwoordelijk voor hun houding/rijgedrag alsook voor eventueel overmatig gebruik van geestrijke dranken.
Tijdens de ritten dient het verkeersreglement gerespecteerd te worden.


Ondergetekende Rijder: (Naam en Voornaam) Verklaart bovenstaande te hebben gelezen en goedgekeurd, voor 2012.


Ondergetekende Duorijder: (Naam en Voornaam) Verklaart bovenstaande te hebben gelezen en goedgekeurd, voor 2012

Klik hier om terug te keren naar "Formulieren"